1

 1. Dane imprezy
 rodzaj imprezy*  kod imprezy*  kraj*  miejscowość*
       
 wyjazd*  powrót*  zakwaterowanie*  wyżywienie*
       
 2. Ubezpieczenia
 podstawowe ubezpieczenie NNW, KL oraz bagażu zawarte w cenie 
 dodatkowo płatne ubezpieczenie następstw przewlekłych chorób (cena ok. 1,50 € / dzień)  
 dodatkowo płatne ubezpieczenie kosztów rezygnacji z imprezy (koszt - 5% ceny imprezy)  
 3. Dane osoby dokonującej zgłoszenia
 Nazwisko i imię*  E-mail*  Adres zameldowania*  Telefon kontaktowy*
       
 4. Dane uczestników imprezy
Nazwisko i imię** Data urodzenia** Adres** Kod i miejscowość**
       
       
       
       
       
       
 5. Miejsce wyjazdu na imprezę (prosimy o wybranie najbliższego miasta z dogodnym dojazdem)