e-mail 1

ZGŁOSZENIE UDZIAŁU W IMPREZIE 


1. DANE IMPREZY:
Rodzaj imprezy: [menu-001]
Kod Imprezy: [text-001]
Kraj: [text-002]
Miejscowość: [text-003]
Termin: od [text-004] do [text-005]
Zakwaterowanie: [menu-002]
Wyżywienie: [menu-003]

2. DODATKOWE UBEZPIECZENIA:
ubezpieczenie następstw długotrwałych chorób: [menu-004]
ubezpieczenie kosztów rezygnacji z imprezy: [menu-005]

3. DANE OSOBY DOKONUJĄCEJ ZGŁOSZENIA (STRONY ZAWIERAJĄCEJ UMOWĘ Z BIUREM PODRÓŻY):
Pan(i): [text-006] , zam. [text-007] , e-mail: [email-001] , tel.: [text-008]

4. DANE UCZESTNIKÓW IMPREZY:
Lp. Nazwisko i imię uczestnika Data urodzenia Adres zamieszkania uczestnika Kod pocztowy i miejscowość
1 [text-009] [text-010] [text-011] [text-012]
2 [text-013] [text-014] [text-015] [text-016]
3 [text-017] [text-018] [text-019] [text-020]
4 [text-021] [text-022] [text-023] [text-024]
5 [text-025] [text-026] [text-027] [text-028]
6 [text-029] [text-030] [text-031] [text-032]

5. MIEJSCE WYJAZDU UCZESTNIKÓW IMPREZY: [menu-006]

6. DODATKOWE INFORMACJE DLA ORGANIZATORA: [textarea-001]